12月3日，国家医保药品目录准入谈判结果出炉。经过层层筛选，最终94种药品谈判成功。其中，目录外67种药品平均降价61.71%，最高降价超过90%。一时间，“医保灵魂砍价”“药企大出血”的舆论声音又起。国家医保谈判展现出药品这一特殊商品“团购”最高级形态，一方面为各类医药企业提供在中国“超级市场”获得基本医保基金“超级买家”买单的机会，另一方面也要求医药企业拿得出匹配这一“超级机会”的“国际级低价”。

笔者对两类舆论感到担忧：一种舆论将天价药诺西那生钠注射液现场谈判等同于国家医保谈判的全部实施机制，看到视频中医保方奉劝药企“不要太多套路”，药企方把成交价当作吉利数字，就觉得国家医保谈判不过是“菜市场砍价”，低估其难度系数、技术含量。另一种舆论将视频中“眼泪都快掉下来了”的药企谈判代表等同于死咬几十块钱也不愿为底层患者让利的奸商，忽视在华创新药相较于本轮医保目录调出的低效药，已经在科研、产业、资本等层面，为患者带来了诸多显著的临床价值。

纵观全球主要医药市场，药品的定价与支付机制五花八门，各有长短。即便在中国，国家医保局也只在现场谈判环节设置了一对一的议价规则(俗称讨价还价);而在医保准入全程，嵌入了不同的数据采集、测算、验证机制，试图减少人为干预产生的失误差错乃至寻租腐败空间。据国家医保局有关人士介绍，在申报环节，对准入药品的申报信息开展形式审查，并面向全社会公示，验证企业信息的真实性和准确性;在专家评审环节，国家医保局首次主动联系国家卫健委、国家药监局，就申报药品的安全性、有效性、价格、用量等征求意见。

除了提升准入流程透明度，国家医保局还试图提升药品定价规则的均衡性。正如本轮国家医保谈判基金测算专家组组长郑杰所言，基金测算追求的不是最低价，而是合理价;药物经济学专家组联合组组长刘国恩也披露，今年首次编制《药物经济学测算指南》，针对已在医保目录内药品续约谈判，还要考虑价格调增的因素，包括：疗效、安全性、患者依从性。过去，有谈判药企一度通过打通部分评审、谈判专家的关系，获得医保准入的不正当竞争优势;如今，随着专家背靠背独立打分的电子系统上线，从经验主导转向数据支撑的专家评审机制，有望在很大程度上堵住制度漏洞。

在日趋合理的谈判规则下，既然国家医保局设立了现场谈判环节，社会舆论就要容忍药企方代表产业利益，光明正大、理直气壮地开展“制度化讨价还价”。在此过程中，药企方面露难色、来回踱步、频频电话沟通总部，无论是业务所需、情之所至，还是谈判桌前故意为之的话术策略，都是完全合法、合情、合理的。

因此，政府主导机制决定了市场导向、政策导向的双重决策目标。一方面，国家医保局需要充实战略性购买的工具箱，让药企方在一年一度的谈判中心甘情愿地给出更大让利，比如：坚守基本医保“保基本”和拒绝“天价药”的定位，对医药全产业链的真实成本数据开展动态监测，建立涵盖经济、有效、创新、安全、公平等属性的药品价值评估体系。另一方面，国家医保局也要配合其他产业部门，合理引导医药产业的中长期预期，为新药研发投入持续增长提供正向的市场激励、价格激励。

笔者建议，下一步，国家医保局要务必避免以下两种情况损害患者健康权：一种是部分非独立品种所在企业为抢夺“医保船票”、获得市场先机而玩起“猫鼠游戏”，实施先涨价后降价、降价后以各种理由断供、只供货一年就退出中国市场等短期化措施;另一种是医保药品降价后无法打通“最后一公里”，比如：公立医疗机构受制于不合理的卫健(如：次均门诊/住院费用控制)、医保考核指标(如：医保DRG付费指标分解不合理)，零售药店苦于医药不分业、处方难流转，医保门诊统筹、门诊慢特病、医保目录药品“双通道”等政策推进不力，以至于削弱终端患者的药品可及性、可负担性。

(作者系价值医疗顾问专家委员会秘书长，本文仅代表作者个人观点，与所供职单位的立场无关)

关键词： 国家医保 临床价值 医保目录 医药企业