2020年是我国全面深化医疗保障制度改革元年，也标志着我国医疗保障从普惠的“增量”改革转向结构优化的“存量”改革。未来十年，我国医保面临着人口老龄化和利益格局调整的双重压力。

2021年11月29日，中国社会保障学会、社会科学文献出版社共同发布了《中国医疗保障发展报告(2021)——走向全面深化的医疗保障改革》(下称“蓝皮书”)，梳理了2020～2021年中国医疗保障深化改革的进展。

蓝皮书称，一年多来，在以往改革的基础上，国家出台了科学的顶层设计，职工医保个人账户改革的实施，药品、耗材集中带量采购常态化等重大改革进展正在释放出日益巨大的改革红利。但与此同时，持续深化医疗保障制度改革也面临着重大挑战。

中国社会保障学会郑功成称，全面深化医保改革关键是要对既有利益格局进行深刻调整，如医保筹资机制、待遇确定机制、业务经办机制、“三医”联动机制以及医保统筹层次等，均须做出重大调整。改革必然触动现有利益格局，遭遇路径依赖的障碍，还可能引发新的社会风险，但这又是必须要跨过去的坎。

根据第七次人口普查数据，全国60岁及以上人口达2.64亿人，占总人口的18.7%，较2000年进入老龄社会时增长了8.4个百分点，与2010年第六次全国人口普查相比上升了5.44个百分点，中国正在快速迈入“中度老龄化”社会。

蓝皮书称，在这一背景下，作为医疗费用支出主体的老年人群体规模在急剧扩大，而依据现行政策不再缴费的退休人员更会持续增长。据人力资源和社会保障部提供的数据，“十四五”期间我国新退休人数将超过4000万人(年均增加800万人以上)，劳动年龄人口净减少3500万人(年均净减少约700万人)，这必然导致医疗保险基金支出增加与筹资来源减少，基本医疗保险制度的财务可持续性面临重大挑战。

蓝皮书认为，整个“十四五”期间，重点应当是矫正现行医保制度安排中的制度性缺陷。蓝皮书建议加快优化现行基本医疗保险制度安排，提出了包括全面取消医保个人账户、制定推进主体各方均衡承担筹资责任的行动方案、着力推进基本医保待遇平等等多项改革建议。

医保筹资机制是未来十年医保改革的重中之重。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度的改革意见》提出，健全稳健可持续的筹资运行机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

郑功成认为，深化职工基本医疗保险改革必须全面取消医保个人账户以增强互助共济功能，必须确立退休人员缴费制以扩充筹资来源并实现所有老年人医保筹资责任分担的公平性，必须提高职工个人缴费占比以逐步走向用人单位与职工负担相对均衡等。这些改革都是优化现行基本医疗保险制度安排的合理取向，但均会对现有参保群体的个人利益和待遇较高、基金结余较多的地区产生较大影响，现实利益受损者可能反对。

中国社会保障学会副会长金维刚称，现行职工医保的筹资机制中单位负担过重，个人缴费不纳入统筹基金，导致单位和个人筹资比例长期失衡。下一步改革应通过推进统账结合制度的统一，来构建合理的构建职工医保的筹资比例。

持续深化医保制度改革面临的另一个挑战，是“三医”之间良性互动、协同发展的局面尚未真正形成。从药品、医用耗材带量采购使用到医保目录药品准入谈判等，医疗保障制度事实上在发挥战略性购买的作用是将医保、医药和医疗结合在一起，但目前医保机构面临的压力非常大、而医疗机构、医药企业则因原有利益受损并不满意。

蓝皮书称，“十四五”期间，我国老年人口将突破3亿大关，从轻度老龄化迈入中度老龄化，每年新发癌症病例约430万，慢性病患病基数不断扩大，这必定导致医用耗材需求猛增，医疗费用中耗材占比也必然呈现上升趋势，高值医用耗材使用尤为凸显。

蓝皮书认为，2020年开启的全国统一集采，让医用耗材采购取得了新突破，实践中也存在着招采制度主体错位、耗材质价相互分离、价格形成机制不完善、中标品种及目录不全以及招采时间跨度大、流程复杂等问题。因此，要进一步落实耗材采购用量，完善招采长效机制，同时优化医保准入制度及医保支付政策，加强监管并加快建立信用评价体系。

郑功成认为，疾病与健康问题是人民群众最普遍的后顾之忧，一场大病可以击垮一个中产家庭的现象，表明我国的医疗保障制度还不健全，应当进一步加大力度，推动医疗保障改革向纵深推进。

关键词： 医疗保障 制度改革 医保筹资机制 改革重点