我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网。4月7日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

此次会议要求，将部分对健康损害大、费用负担重的门诊特慢病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。其中规定，政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

“上世纪90年代，我国创建医保制度至今，形成了统筹基金与个人账户两大板块。彼时，个人账户保障了劳保医疗和公费医疗制度向社会医保制度的平稳过渡。”中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏指出，但医保制度创建至今，部分规定已无法适应当前社会变化，包括基金积累的收益不明确、没有互助共济功能、个人账户基金浪费严重、统筹基金筹资有限、门诊共济不足等。

在他看来，由于门诊共济能力不足，统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这也使得门诊费用较高的老年人负担较重。部分患者为了医保报销，小病大治，过度住院。

为了使统筹基金得到进一步增补，会议明确，改进个人账户计入办法，在职职工缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老平均水平的2%左右。

不仅如此，个人账户使用主体及事项也将得到进一步拓展。此次会议规定，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

惠宏医疗管理研究中心主任余庆松分析认为，通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高了医保基金使用效率，也减轻了参保人员医疗费用负担。

据了解，截至目前，北京、上海、浙江、广东、山东和福建等地均在推进关于职工基本医保互助共济的相关探索。例如，去年4月，福建发布《福建省基本医疗保险家庭共济账户使用管理办法(试行)》明确，可从参保职工个人账户中划出部分资金(2000元以上)设立家庭共济账户，用于本人及其未成年子女、配偶等直系亲属之间健康综合保障。共济账户可用于支付门诊和住院费用、接种二类疫苗、定点零售药店购药、体检、缴纳参加城乡居民基本医疗保险的保费和其他符合个人账户支付范围的费用。

为了防范欺诈骗保等违规操作行为发生，会议还强调将加强医保基金监督管理。包括完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济相适应的付费机制。各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。同时，要同步完善城乡居民基本医保的门诊统筹并逐步提高保障水平。

关键词： 门诊费用有望纳入医保报销