高端医疗险为尊贵买单

　　每个人的健康需求都是多样化的，仅仅只有公共基本医疗服务肯定是远远不够的。国内的商业健康保险市场正在逐步向个性化和细分化发展，同时也设计出越来越多满足不同健康医疗需求的差异化产品和服务。尤其是针对中高端人群来说，今后去医院“看病不带钱”的愿望已经可以变为现实。

　　Hospitalization Insurance

　　文/陈怀年、王建京 漫画/宋春源

　　总有人抱怨保险公司的条款苛刻：“投保容易理赔难”、“该赔不赔”、“大病保险不死不给钱”、“什么时候中国有了看病不用带钱的保险我一定买”……

　　也许你还不知道，早在三年前，中国内地市场上就已经有了上医院不用排队、不用挂号、检查拿药都不用花钱的保险，无论你是感冒发烧、用的是医保药还是自费药——一切由保险公司与医院直接结算。

　　条款复杂、专业

　　目前市场上林林总总有近十款不同种类的高端医疗健康保险，提供这类保险的公司主要有人保健康、人保财产、大地、国寿、平安、太平、金盛和美亚等。条款一般都比较复杂，较之一般的寿险或重疾类保险产品，更需要专业和耐心。

　　消费者在拿到冗长的高端医疗健康险合同之后，需要在名目繁多的保险责任、免除责任、就医规则、释义中，清晰地选择适合自己需求的高性价比产品。

　　让我们来看一款人保健康险公司只保住院医疗费用的产品，就可以有至少4种以上的选择：

　　CHART 1 守护专家住院定额个人医疗保险

　　保险责任 一档 二档 三档

　　一般住院日额保险金(元/日) 50 100 150 免责期3天，不限给付天数

　　重症监护病房日额保险金(元/日) 100 200 300 无免责期，不限给付天数

　　手术定额保险金(元/次) 200~1000 400~2000 600~3000 可多次给付

　　额外保障保险金(元) (一般住院日额保险金+重症监护病房日额保险金+手术定额保险金)×5%

　　责任延续 保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗，承担保险责任。 保证续保权终止额度(元) 5万 10万 15万 /

　　按手术创伤大小和医疗花费分成四类，(阑尾炎四类/心肺移植一类) ，同时有多个手术项目，按手术项目中最高等级的标准给付。

　　Example

　　保障示例

　　某先生，30岁，投保第二档，年交保险费256元。

　　保险期间内，因心脏病入住推荐医院37天(重症监护病房7天)，并作了心脏瓣膜成形手术。

　　某先生可获得以下给付：

　　1。一般住院日额保险金：100元/天×(37天－3天免责期)＝3400元；

　　2。重症监护病房日额保险金：200元/天×7天＝1400元；

　　3。手术定额保险金：1000元(三类手术)

　　4。额外保障保险金：(3400元＋1400＋1000元)×5%＝290元；

　　总计6090元。

　　下一年度可保证续保。

　　Tips

　　1。当前我国“医保”的不健全主要体现在

　　只针对中国公民在中国境内产生的有限的医疗费用；

　　公立医院的服务质量不尽人意；

　　私立，外资医院的就诊费用不在国家医保的理赔范畴；

　　对于药品的使用和就医的场所都有严格的限制；

　　保额低；保险项目狭窄；

　　普遍不提供外籍人士在华期间的高端就诊医疗保险；

　　在中国境外发生的医疗费用无法报销。

　　2。什么是高端医疗险？

　　疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险是商业健康保险的四大门类，最为常见的是医疗保险，也称医疗费用保险。其中，针对高端人群设计，超高保额、突破国家医保限制、就医直付、覆盖广泛的医疗费用保险就是我们俗称的“高端医疗健康保险”。

　　在保险公司的产品设计中，我们通常把以医疗费用报销为主要目的、既包含门诊费用又包含住院费用、且没有寿险责任的保险产品称作高端医疗健康保险。

　　“住院费用”不再是唯一

　　在高端医疗健康保险中，住院费用只是最基本的保障内容，要选择一款适合自己的高端医疗健康保险，更多值得关注的内容还包括—

　　检查费用：核磁共振、病理诊断试验和程序肿瘤试验；

　　门诊费用：药物和顾问会诊费用；

　　治疗费用：由执业医师、专科医师或顾问引荐转诊的注册理疗学家施行的物理疗法；

　　陪护费用：父母膳宿，作为被保险人的父或母和其一个属于承保对象的18周岁以下的子女在医院的费用。

　　甚至对于牙齿(自然牙)意外损伤；在保险计划连续生效12个月后的精神治疗；年度体格检查；慢性疾病——对急性慢性病症的稳定；对晚期病症的关怀；荷尔蒙激素治疗；当地救护车；器官移植；家庭护理；法律费用；紧急探亲慰问；在保障区域之外的紧急医疗费用；遗体遣送等等内容的保障范围和额度，都应该是必须要考量的指标。

　　另外，需要选择的内容还包括：是否全球化——有无地域限制、病房规格有无限制、是否提供全天24小时国际热线服务、既往病症的等待期、门诊是否可设无免赔额，等等。

　　这就是为什么从金盛保险公司的费率表上，我们看到：一位30岁的客户(不区分性别)投保一份最高保额为人民币2380万元的全球医疗保险(含北美)，需要年交保费36255元，远高于人保健康推崇版的8332元；而一位45岁的客户则需要年交54443元。

　　Global和Local，应该怎么选

　　高端医疗健康险根据赔付地域的不同可以分为“全球医疗健康保险”(Global)和“中国大陆医疗健康保险”(Local)。

　　如果你是一位一年中需要不断在全球各地旅行生活的超高端商务人士，全球医疗健康保险就比较适合你；

　　但是，如果你一年中的绝大多数时间生活和工作在中国，甚至只是北京，那么后者就更有实用价值。需要注意的是，有的全球医疗健康保险是中国大陆医疗健康保险和境外旅行及紧急救援保险产品的组合，非常容易与真正的全球医疗健康保险混淆。

　　绝大多数中国籍的高端人士并不适合购买全球医疗健康保险产品，这是因为即便某些人一年中的很多时间都不在国内度过，而当他感觉这段时间不太舒适，甚至得了比较重的病，大多数人仍然会希望在离家近的医院治疗，所以，本地的高端医疗健康保险使用率会更高。

　　CHART 2 守护专家住院费用(推荐版)个人医疗保险

　　保险责任 一档 二档 三档

　　入住指定医院 社保内费用90%，超社保费用不赔付

　　入住推荐医院 社保内费用90%，超社保费用60%

　　保险责任 住院费用保险金(元)

　　年度保险金额(超出社会基本医疗保险支付范围) 1万 2万 3万

　　年度保险金额

　　(含符合社会基本医疗保险支付范围和超出社会基本医疗保险支付范围) 5万 10万 15万

　　保证续保权终止额度(元) 20万 40万 60万

　　Example

　　保障示例

　　某先生，30岁，投保第二档，年交保险费1424元。

　　保险期间内，某先生因心脏病在我公司推荐医院内住院，并作了心脏瓣膜成形手术，共支出医疗费用36985元(其中符合社保范围的22105元，超出社保规定范围的14880元)；

　　某先生可获得以下给付：

　　1。社保规定范围内：22105×90% ＝ 19895(元)

　　2。超出社保规定范围：14880×60% ＝ 8928(元)

　　总计28823元。

　　下一年度可保证续保。

　　CHART 3 守护专家住院费用(推崇版)个人医疗保险

　　给付比例

　　社保内费用和超社保费用均90%给付

　　住院费用保险金年度保险金额(元) 50万

　　健康体检 每年可在本公司指定机构进行一次高规格健康体检

　　保证续保权终止额度(元) 150万

　　Example

　　保障示例

　　某先生，30岁，年交保险费8332元。

　　保险期间内，某先生在我公司指定机构进行了一次高规格的健康体检，结果提示心脏有杂音，建议做进一步检查。经医院诊断，其心脏瓣膜有较严重的关闭不全。某先生希望住院治疗，通过我公司预约后，某先生入住某医院高等病房，并作了心脏瓣膜成形手术，共支出医疗费用105628元。

　　某先生可获得105628×90%＝95065元的给付；

　　下一年度可保证续保。

　　7 个细节决定正确投保

　　1。超高保额是最重要的吗？

　　熟悉高端医疗健康保险的人都知道，超高保额是一个认识上的错觉。与一般寿险(或包含寿险责任的重大疾病保险)精算模型不同，医疗费用保险的保费增长幅度和保额增长幅度在一定额度之上是完全不同比例的(非线性费率)，比如1000万保额的年缴保费要远远小于10倍的100万保额的年缴保费。

　　以某公司的高端医疗健康保险为例，保额从100万人民币增加到800万人民币，保费仅需提高10%。所以，动辄上千万保额，甚至是上千万美金保额的保险可能仅仅是“看上去很美”，并非物美价廉，因为它和一份百万级别的同类保险价格原本应该相差不大。

　　原因很简单，因为医疗保险与疾病保险在理赔上的本质不同就在于：疾病保险是只要得了约定的重大疾病，就会按照约定保额全额给付；而医疗保险的理赔是要以医疗费用的实际发生为前提的。由于发生超高保额的理赔可能性极小，小到甚至不用为此风险支付多少现金。所以，一份100亿保额的医疗保险每年所交保费应该和一份1000万保额的保单应交保费没有什么区别。

　　2。理赔责任的限制条件越少越好吗？

　　限制条件越少意味着赔付范围越广，与之相应的是保费越贵。不要轻易相信保险公司编制的保险利益演示表和保险方案建议书，最好认真阅读保险条款。因为有些非常诱惑人的保险利益演示表和客户最终拿到的保险条款所传递出的保险责任和除外责任是有一定差距的。

　　多数高端医疗健康保险对于各种医疗费用都有详细的分项限额。一般来说，分项限额越多，保险公司锁定的风险就越明确，而被保险人在使用保险的时候也就越不方便。

　　中国内地的药品、检查和治疗费用大致分为两类，一类是社保统筹基金允许报销或部分报销的；另一类是需要自费的部分。

　　通常，高端医疗健康保险对医疗费用不再区分社保目录和非社保目录，而是突破社保限制，使被保险人在就医时不用再考虑社保的束缚，专心治病。高端医疗健康保险也会区分门诊和住院的费用。一般地，如果保险对于门诊医疗费用有过多的限制条件时，保费水平应该较之没有限制的条款下降很多。

　　3。环境好和医术好，哪个更重要？

　　如果有人认为，好的医疗环境和医疗服务一定意味着高超的医术，你一定会不以为然。你会说，环境归环境，最重要的是权威的专家教授。因为我来医院的目的是为了把病看好，而不是为了消费环境。当然两者最好能兼顾。

　　然而现实生活中，很多人在选择高端医疗健康保险时，还是盲目地认为外资或者私立医院更好，因为环境好、服务好，可以彰显地位。但是我们忘记了，如果外资或私立医院医疗资源足够丰富，就不会请公立三甲医院的专家教授来出诊了。

　　不可否认，真正优秀的权威医疗专家集中在公立三甲级医院的特需部。他们大多是医疗经验丰富、德高望重的主任、教授。“新医改方案”有可能进一步提高特需医疗的收费标准，以彰显这些最优医疗资源的真正价值。所以，将医疗网络直接定位于公立三甲级医院特需部门的高端医疗健康保险是最有效率的选择。

　　4。内地医疗资源的特殊性

　　我们都知道一个事实，医学的分科非常详细。并且没有一家医院能够宣称自己在所有临床医学领域处于权威领先地位。往往是一家医院仅在一个或几个专科上拥有权威优势。所以，看不同的病要去不同的医院，这是所有人都不愿去想像的艰巨工作，除非迫不得已，才到处拉关系找朋友。

　　时间、信息都是高端人群非常在意的重要元素。大多数提供高端医疗健康保险的公司都有不同于一般保险公司的客服部门(有些公司采用外包服务的模式)，可以调动医疗资源网络的能力，给客户节省时间和提供关键而有价值信息，并且代客预约挂号(特别是疑难病症和著名专家的号)，并且提供全程诊疗陪同。

　　5。直赔有多重要？

　　直赔有别于垫付(传统先自己掏钱看病后理赔报销的形式称为垫付)，它是高端医疗健康保险的主要标志之一。表面上，被保险人去看病的时候，不用再支付任何现金，而是由保险公司和医院直接结算。实际上，这种方式不仅极大地方便了客户就医，节省时间，提高就医效率，改善就医体验，更是保险公司控制理赔风险，将理赔前置的重要手段。

　　现阶段，与各家外资医院和私立医院达成直付网络医院协议难度不大，但是能够争取到多少公立三甲医院与保险公司签署直付协议确是一个非常重量级别的“硬”标准。毕竟谁拥有更多更广泛的公立三甲医院，谁就有了为客户提供高质量高端医疗服务的基础。

　　6。谁来监督过度医疗

　　过度医疗乃是现代医疗行业存在的顽疾，有人说美国金融危机并非始于房地产次贷，真正的根源正是政府对医疗费用的不堪重负。由于缺乏独立的第三方力量，没有人去质疑和制衡医院过度医疗的行为。过度医疗已经不仅仅只是让病人多花钱，而且可能对病人造成生理和心理等方面不可逆转的影响。借助专业的医生团队，保险公司从合理控制理赔的角度出发，就具备了质疑和制衡医院医疗行为的基础。

　　7。高端医疗的核心在于服务

　　高端医疗健康保险的选择难，不是难在对价格的筛选上，而是难在对服务的综合判断上。由前面谈到的几个问题，不难看出：服务是选择高端医疗健康保险最重要的标准。谁拥有更全面的医疗网络和高质量的医疗服务团队，谁能提供专业快捷的医疗咨询、预约和陪诊服务、及时的就医指导，谁就有可能在未来的健康险争霸赛中胜出。

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