掌握健康险正确的理赔流程

　　文/本刊记者康会欣 李保玉

　　谈及健康险理赔，人们通常的印象是一个字——难。其实，这存在着一定的认识误区。人们往往会对非常规的事情留下更深的印象，正常理赔是应该的，一旦拒赔就会马上成了新闻。其实，只要掌握了正确的理赔流程，绝大多数出险都能够得到高效、快捷、合理的赔付的。首创安泰人寿保险有限公司(以下称首创安泰人寿)的资深寿险规划师曲悦认为，健康险理赔可以按照以下3个步骤来做。

　　重视医院材料写法

　　首先要确认事实行为发生在保险合同约定的可赔付范围之内。以重疾险为例，就是要到医院确诊。在被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时，需要先到保险公司指定的医院求诊，医院都会有确诊书，而确诊书是重疾险理赔的重要依据。曲悦指出，出险事实的陈述一定要客观、规范。

　　小王做了胆囊切除手术，现在医学发达，只需做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。

　　除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，属于常见的争议。对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键在于病历卡“诊断说明书”上的写法，例如将“内窥镜切除胆囊”详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，在诊断说明书上写有“手术”字眼，将更容易获得理赔。

　　阿潘因为车祸住院，第3天才出院休养，在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后，发现保险公司只理赔了2天，而且该款产品并没有“免赔日”，应该是住几天给付几天津贴。

　　保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的，而阿潘的情况是第1、2天住院，第3天白天出院，医生诊断书上写住院2晚，就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况，在医生写相关材料时，可以跟医生说明，最好能把住院天数直接写成3个白天。这样保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。

　　及时报案

　　根据保险金种类不同，报案的途径也不一样。一般情况下，住院医疗保险金的申请一般是通过营销人员转到公司客服部理赔受理人员处受理，后传递给公司理赔部办理；或直接找公司客服部理赔受理人员受理，后传递给公司理赔部办理。而申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金，可通过办事处或直接到理赔部报案。

　　2007年9月，陈女士在首创安泰人寿投保了美丽人生重大疾病保险，保额10万元。2008年11月，陈女士确诊“左肾癌”在人民医院做了左肾切除手术。首创安泰人寿理赔部接到理赔申请后，迅速启动程序，为陈女士支付10万元理赔金，病人家属赠一面锦旗表示感谢。

　　备齐理赔资料

　　健康险的理赔比较复杂，需要的材料也比较多，应当尽可能地将材料备齐，这样才能顺利理赔。在不同健康险的理赔过程中，对需要提交的理赔材料的要求具有一定的差异，如表1所示。

　　表1 主要健康险种所需的理赔材料

主要险种

理赔申请及保险单原件、身份证原件

门（急）诊病历及检查、检验报告书原件

医疗费用原始收据（必须有卫生及财政部门监制章）

相关证明材料

意外伤害身故险

√

曾就诊则需要

不需要

曾住院则提供出院小结原件

意外伤害残疾险

√

√

不需要

X光胶片、残疾证明原件，曾住院则提供出院小结原件

医疗险

√

√

√

　　进一步明细到理赔项目和理赔材料。在健康险的理赔过程中，共计涉及约16项理赔材料：(1)保单凭证；(2)理赔申请书；(3)事故者身份证明；(4)受益人身份证明、与被保险人的关系证明；(5)病历；(6)出院小结；(7)医疗费用收据原件、医疗费用结算明细表(处方)；(8)医疗费用收据复印件；(9)疾病诊断书(癌症、重大疾病诊断证明书需同时提供相关检查、检验结果资料)；(10)意外事故证明；(11)死亡证明书；(12)法医学鉴定书或医院鉴定诊断书(残疾鉴订报告)；(13)户口注销证明；(14)丧葬、火化证明；(15)法院出具的宣告死亡证明；(16)存折首页复印件(如选择银行转账)。

　　其中，有些材料是各个理赔项目均需提供的，如保单凭证和理赔申请书等，大部分的理赔材料则不相同。不同理赔项目所需的理赔材料如表2所示。

　　表2 不同健康险理赔项目所需的材料

理赔项目

所需理赔材料

意外医疗（门诊）

l、2、3、5、7、9*、10、16

意外医疗（住院）

l、2、3、5、6、7、9*、10、16

疾病住院医疗

l、2、3、5、6、7、9、16

一般住院津贴

l、2、3、5、6、8、16

癌症住院津贴

l、2、3、5、6、8、9、16

重大疾病（防癌）

l、2、3、5、6、8、9、16

因患癌症的保费豁免

l、2、3、5、6、9

生命尊严提前给付

l、2、3、5、6、9、16

疾病身故

l、2、3*、4、5、6、11、13、14、16

因疾病身故的保费豁免

l、2、3*、4、5、6、11、13、14

意外身故

l、2、3*、4、5、6、10、11、13、14、16

因意外身故的保费豁免

l、2、3*、4、5、6、10、11、13、14

疾病残疾（失能）

l、2、3、5、6、12、16

意外残疾（失能）

l、2、3、5、6、10、12、16

被保险人宣告死亡

l、2、3*、4、13、15、16

注：带“*”号的数字表示，如有该项材料，则需提供。

　　曲悦最后指出，必须在理赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出理赔，提供必要单证，视为放弃权利。同时险种不同，时效也不同。如我国保险法规定，健康险的理赔时效为2年，理赔时效从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。这些理赔细节都需要关注

   已有_COUNT_条评论我要评论

    新浪声明：此消息系转载自新浪合作媒体，新浪网登载此文出于传递更多信息之目的，并不意味着赞同其观点或证实其描述。文章内容仅供参考，不构成投资建议。投资者据此操作，风险自担。