商业保险PK社会保险

　　文/唐雪峰 漫画/大薛

　　退休人员、18岁以内的非纳税人员、低收入人士等相对弱势的群体，往往并不适宜购买商业保险。商业保险的主要客户一般是社会中的骨干人员，特别是25岁到45岁的“白骨精”(白领、骨干、精英)以及金领和各种各样的老板们。给他们提供的保险品种很多，可选择的保险公司也很多，而且设置的保障额度也可以很高。

　　随着国家社会基本保险的进一步完善，尤其是医疗保险，养老保险等方面的改革，似乎“社保”的覆盖面越来越全面了。那么，社保与商业保险的比重应该如何调整？两者如何才能达到相得益彰的效果？EXPLAIN

　　概念解释

　　首先，让我们来了解保险的两大类别：商业保险和社会保险的概念。

　　社会保险 是指国家通过立法强制实行的，由劳动者、企业或社区、以及国家三方共同筹资，建立保险基金，对劳动者因年老、工伤、疾病、生育、残废、失业、死亡等原因丧失劳动能力或暂时失去工作时，给予劳动者本人或供养直系亲属物质帮助的一种社会保障制度。

　　社会保险作用就在于：老有所养、病有所医、生有所保、伤有所疗、失有所得。也就是让你在劳动丧失的时候，能获得一定费用的补偿和救济。社会保险具有强制性、低水平、广覆盖的特点，保险金给付原则及标准强调“社会公平”原则，即权利义务不对等，不强调交费相等，但强调给付相同给付标准原则上是统一的。满足社会成员生、老、病、死方面较低层次的需要，即生存需要。

　　商业保险 是以营利为目的，自愿缔结的合同关系，被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。强调根据自己的情况，各取所需，加强各自的保险程度，保障不同的生活水平，满足更高的发展和享受的需求。

　　养老和医疗

　　如果说社保是解决基础的温饱问题，那么商业保险就是是社会保险的补充和加强。有商业保险就可以保持更高的生活水准。让我们重点看下养老保险和医疗保险两大方面的异同点：

　　社会养老保险 是根据当年人均工资，按个人与企业缴纳的一定比例，在将来进入退休年龄时享有一定的养老金。它保障了基本生活需求，所以通过用商业养老做补充，避免退休时收入出现很大落差。

　　社会医疗保险 是在一定额度中提供基本的医疗保障。对老百姓来说，社保提供的医疗保障只能算是最基本的，选择合适的商业保险作为补充就显得尤其重要了。

　　商业保险&社会保险的异同表

　　对照点 商业保险 社会保险

　　是否盈利的定性

　　以追求利润为目的，独立核算、自主经营、自负盈亏。只为自愿投保的那一部分人提供合同规定的保障，而不是为社会公众的利益服务。

　　国家社会保障制度，目的是为人民提供基本的生活保障，非盈利性机构，是为全体社会成员的利益服务的，是一项公益性事业。

　　保障功能

　　满足社会各个生活消费层次的需要，即高中低的享受、发展、生存都可以得到保障。进行差异化个性化。

　　通过社会保险金的支付保障社会成员的基本生活需要，即生存需要，因而保障水平相对较低。

　　法律定位

　　保障范围由合同双方协商确定，依合同实施的民事行为，权利义务和保险关系都是以保险合同为依据，属于经济立法范畴。

　　保障范围由国家规定，风险保障范围较窄，水平较低。依法实施的政府行为，宪法赋予公民和劳动者的一项基本权利。

　　法律定位

　　商业保险公司。企业行为，按照市场规则，在平等的基础上，具有竞争性(充分的市场竞争)，同一产品可以有诸多办理公司。

　　政府或其设立和委托的机构，是政府行为，具有垄断性，某一个具体产品只能由某一个机构统一办理。

　　实施方式

　　贯彻平等互利、协商一致、自愿订立的原则。

　　强制实施，对于相应成员，没有选择余地。

　　投资收益的风险性

　　商业保险在投资运营中需要追求高回报，高风险。保险公司要自负盈亏。

　　社会保险基金要保证绝对安全，因为这是全体社会大众的救命钱。

　　保费负担状况

　　个人完全承担包含死亡、伤残、疾病等风险费用以及保险公司的营业与管理费用的责任。重点体现效率，有钱就投，无钱则不投保。

　　保障费通常是个人、企业和政府三方共同负担的。收费标准相对来说较低。参保人按照统一标准交纳保险费，享受待遇不存在差别。

　　适用的原则

　　依照平等自愿的原则，自主决定，自愿参加。以商业保险合同的形式体现了多投多保，少投少保，不投不保的“个人公平”原则。

　　通过行政命令来强制推行。强调的是“社会公平”原则，无论投保人交费的多少，而他们的给付标准原则上是同一的。

　　Example 案例 1

　　生育保险(妊娠，流产，预前检查费用)

　　有位在上海张江高科上班的关小姐在6月12号刚生了女宝宝，还有个可爱的乳名“童童”。初为人母的她就搬来一大堆保险合同，向我来请教哪些保险可以报销生产过程的住院费，前期的检查费，以及后期的4个月产假期间的收入损失等等。

　　专家点评

　　因为产前检查和住院生育费用均纳入了上海医保的报销范围(当然是局限于常规检查，而不包括孕妇特地要求的检查以及特需病房费用)

　　所以，早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按门诊待遇结算，住院分娩按住院待遇结算。上述门诊和住院费用持医保卡在医院结算即可享受相应的医保待遇，无需事后报销。生产后，可以到医保局领取3000元的生育补贴。

　　同时，关小姐的单位所购买的团体医疗保险，可以对整个怀孕生产过程给予7000元之内的费用报销。

　　接下来，笔者通过关小姐的案例而给想做人母的女士们，介绍一下而目前市场上的和生育有关的商业保险。

　　目前的相关生育保险有这么几大类：

　　寿险类，保障对象是难产，生产过程中发生死亡的状况。

　　2、婴儿发生先天性疾病，或者需要进行先天性手术的费用报销，由于目前高龄产妇增加，女性工作压力大增和环境等因素的影响，新生儿出现先天性疾病也比以往多一些。有的公司出一些短期的，保障母婴健康的保险，通常要求怀孕4-5个月以内投保，只是负责母亲的生产期间的生命安全和婴儿是否畸形、存活的保障。为被迫中止妊娠、新生儿死亡等风险和为新生儿先天性疾病救治提供一定的保障。

　　3、年金类产品：极为少数的几个年金产品或者女性大病保险，可以提供顺产后的母婴祝贺金，

　　4、住院和手术费用，一般不属于商业保险报销和补偿的范围。普通寿险、意外险和重疾险都明确地将怀孕引起的各种事故和疾病列为责任之外。所有的商业保险条款都列明，生产是女性的正常生理行为，不属于疾病范畴，不能够给与报销。

　　商业保险公司现在都没有专门负责报销怀孕生产过程中的医疗费用的产品，这类产品只有社会医疗保险中的生育保险才具有。

　　Example 案例 2

　　利用社保和商保的特性进行相互补充

　　王妈妈是我同学的姑妈，她已经退休10年了，现在65周岁。自从知道笔者是保险的销售员之后，一直盯着我问，有没有什么好的适合她购买的保险品种，特别是医疗保险。但是我总是无语。因为目前市场上，特意针对老年人设计的保险产品是少之又少，即使有也是附加条件一大堆，

　　专家点评

　　社保是国家的一项福利保障事业，是以全国的老百姓为对象的，保障范围广，覆盖人口多，追求人人享有平等的就医条件，我国目前的国情决定了社会医保是有很多限制的，对于高收入人群，其受益面不一定很大。但是医保能够很好的照顾到一些明显的弱势群体，比如退休人员(大多数均在55岁以上，甚至是70岁以上)，18岁以内的非纳税人员(儿童，学生，)，自由职业者(家庭妇女，非工作的社会人员)，低收入人群(失业人员，低保户，外来务工的农民工等)虽然保险的额度是有限度的，但是均有良好的照顾。

　　上述的弱势人群往往是不能够购买商业保险，自己没有想过买商业保险，也有些没有购买能力，还有些是保险公司不喜欢。因为商业保险是以公司化运作，以盈利为目的的，商业公司往往喜欢选择年轻、体健、有高收入生活保障，无不良生活习惯，无家族遗传病者投保，而不愿承保老、弱、病、残者，以及低收入者。

　　所以，商业保险的主要客户往往是社会中的骨干人员，特别是25岁到45岁的白骨精(白领、骨干、精英)以及金领和各种各样的老板们。给他们的保险品种多，可选择的公司多，保障额度可以很高，价格可以有所优惠，当然也在所难免。

　　Example 案例 3

　　特别注意社保中的“绝对免赔”条款

　　家住城东的张大姐参加工作23年了，一直服务于某大型国营企业任生产管理工作。虽然薪水不多，但是福利不少，单位不仅给办理了五险一金，而且还给办理了补充医疗保险，补充养老保险，去年又参加了某中资保险公司的一项团体医疗保险。

　　近日，张大姐不幸遭受一个小小的交通意外事故，诱发了前年的一个疾病去医院治疗，在家附近的区中心医院住院63天，花费了总共9万2千元的费用(包括手术费，住院费，床位费，化验费以及其他的七七八八的费用，其中交通意外的治疗费用是9500元)，

　　专家点评

　　一个工作上勤勤恳恳，为人老老实实的张大姐，参加工作以来任劳任怨，身体难免的患上了一些慢性疾病甚至是职业病，在突发状况的诱导下，张大姐在医院住院治疗了63天之久，是非常不幸的。无论是肉体的痛苦，还是精神的折磨，都是不幸的。不过对于张大姐来说，不幸中的万幸是虽然花费了9.2万元的费用，但是，这些开销完全没有让她背上任何经济上的负担。不仅如此，而且还有了9450元的额外收入呢。这到底是为什么呢？让我们来仔细的分析一下这个看似非常特殊，但很有可能发生在我们周围的案例。

　　首先，我们知道张大姐的入院治疗的原因有两个，一是交通意外事故的伤害，其次是诱发的疾病治疗。从商业保险和社会医疗保险两个角度来说，第二个原因不在“拒赔”和“不负责”的范围，所以均在两者的理赔范畴之内。

　　但是我们不难发现，由于交通事故而产生的医疗费用在社保里面是得不到报销的。同时由于交通事故的肇事者已经逃逸，只能够由张大姐自己承担。所以9500元的治疗费用，无法在张大姐的医保卡中进行报销。

　　而在保险公司运营的各项商业保险产品中，几乎100%的医疗保险和综合意外伤害保险都能够承担起意外伤害的医疗费的“报销重任”，尽管每个具体的细节项目会有一个最高额度(也就是保险公司常讲的封顶保险金额)。在这次的医疗费用当中，某保险公司的团体医疗保险就报销了8550元，自负了950元。(相对免赔额5%，绝对免赔额500元。)在张大姐剩余的82500元医疗费当中，大多数由社会医疗保险进行报销。首先需要张大姐自负的是1542元，然后剩余的80958元再行按照接近85%的比例进行报销。

　　因为张大姐参加的某团体保险中有一个住院每日补贴150元的利益，故而在住院的63天里面，每日的补贴额度就达到了9450元(63×150)。

　　社保中报销中在自付额1542元之上的部分，按照报销门急诊阶段费用的60%，报销住院阶段的85%来操作，而张大姐的大部分费用发生在住院阶段而不是门急诊阶段，所以比例为接近85%。

　　张大姐现年45岁，享受社保中医保的中人2(56年到65年之间出生)的待遇，住院报销的封顶线为4倍年薪水平158016元(4×12×3292)。

　　SUMMARIZE

　　总结

　　咱们普通百姓的观念中，似乎是以为社保中医保可以报销一些，可以包干所有的费用的。其实，社保是一个覆盖全社会的低水平的平均式的国家福利制度，采取的是保而不包的形式。所以，在社保的报销制度里面，存在着很多的绝对免陪的形式，比如挂号费、病历工本费、磁卡工本费，护工护理费，膳食费用等服务类费用，以及某些药品(目录外药、进口药品、自费药、新药、贵药)，自费检查费(含特殊拍片费用)，进口器材，自费材料(进口钢钉，钢板等等)是不能使用医保账户资金的，绝对免赔率是100%。

　　而部分较先进的检查费可以报销90%左右，绝对免赔率为10%。医保药品目录内的乙类药可报销80%到90%，绝对免赔率为的10%到20%。

　　只有一些基础的常用的检查(如心电图、胸片、血常规检查等)以及基础常用药(如医保目录内甲类药)才可以由医保全报销。

　　正如张大姐和她的同事所说的，以前总觉得自己的社保足够了，可以报销一切。现在才知道社会保险和商业保险都是各有各的好处，他们之间需要组合起来，才能够相互补充，相辅相成，帮助我们普通的百姓能够面对高额的手术费和住院费时不再可怕。

　　商业保险和社会保险完全可以相互补充，相互配合的，也同样可以弥补各自的缺失。

　　注解

　　医疗用药分为医保目录内药品和医保目录外药品，其中目录内药品分为可100%报销的甲类药和报销80%到90%的乙类药)。

　　● 作者介绍：唐雪峰，网名四眼唐兄，全国首届十佳优秀网络保险代理人。1999年毕业于复旦大学，现为至善保险网(594108.com)主笔。

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