健康险知多少

　　文/童巧玲

　　健康险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。随着很多疾病的发病率逐年升高，医疗费用不断上涨，健康险的作用日益突出。一项针对城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有28.3%的城市居民把健康险作为首选品种，其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。

　　2006年9月，保监会公布《健康险管理办法》，为促进健康险的发展提供了坚实保障。了解健康险，根据自己和家庭的实际情况，在保险中介人员的帮助下制订适合的健康险规划，是打造家庭保险规划最重要的一部分。

　　健康险种类

　　按照不同的方法，健康险按照保障范围划分，可分为不同类型。

　　疾病保险 以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

　　医疗保险 以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

　　失能收入损失保险 以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

　　护理保险 以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

　　若按保险期限划分，可分为以下几种。

　　长期健康险 保险期间超过1年或者保险期间虽不超过1年但含有保证续保条款的健康险(保证续保条款：是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定)。

　　短期健康险 保险期间在1年及1年以下且不含有保证续保条款的健康险。

　　若按照购买主体划分，又分个人投保健康险和团体健康险。

　　常见健康险

　　目前最常见的健康险包括重疾险、住院医疗险和意外伤害医疗险。各保险公司销售的健康险虽然产品名字五花八门，但基本都属于以上几类。近年来，很多保险公司还开发了体检费用医疗保险、境外旅行紧急救援医疗保险、意外牙科和保健医疗保险、高级管理人员全球健康医疗保险等新式健康险，满足不同层次人群的不同需要。

　　重疾险：首要考虑

　　重疾险归属于健康险中的疾病保险，是指当被保险人在保险期间内发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康险产品。

　　重疾险所保障的重大疾病通常具有以下2个基本特征。一是病情严重，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活。二是治疗花费巨大，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。

　　重疾险给付的保险金主要有2方面的用途。一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用。二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭陷入困境。

　　一般投保人对医学知识知之甚少，担心重病险产品中最常见的25种疾病(见链接)的定义太苛刻，理赔很困难。针对这个问题，中国保监会在《健康保险管理办法》第二十一条中专门规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。” “保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”——由此可见，重大疾病保险中关于大病的定义不是僵化的，在实际理赔时是可以随着医学的发展动态调整的。

　　重疾险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。该保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金。因此，重疾险不能满足被保险人所有的健康保险需求，配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划，被保险人才能得到比较全面和完善的健康保险保障。

　　住院医疗险：避免浪费

　　常见的住院医疗保险包括费用补偿型和定额给付型两类。费用补偿型住院医疗保险，是指根据被保险人住院期间和住院前后实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，总的赔付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用总额。定额给付型住院医疗保险，是指被保险人住院后，保险公司按照约定的数额给付保险金的医疗保险。赔付的金额往往与被保险人住院天数和购买保险的档次或份数相关。

　　有社保医疗保险的个人可以根据自身情况购买定额给付型住院医疗保险(须满足各保险公司投保规则)，因为该类保险与社保的报销没有冲突，理赔时保险公司不要求提供相关费用的收据。但在购买费用补偿型住院医疗保险时一定要统筹考虑已有的医疗保障，包括社保、公费医疗、农村合作医疗保险、单位团体商业医疗保险、单位其他福利、个人原来已购买的商业医疗保险等，因为保险公司赔付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用总额，被保险人已从其他途径取得补偿的部分将被扣除。由此可见，针对费用补偿型医疗保险，各类保障之间有相互涵盖部分，如果买多了，很可能造成保费的浪费。

　　意外医疗险：必备小险种

　　意外伤害医疗保险(以下简称意外险)是指保险公司在被保险人因遭受意外伤害而发生医疗费时，按照约定金额和比例给付保险金的保险。意外险保费低，保额一般也不是很高，是很不起眼的险种，却是实际理赔中最常遇到的，属于健康险中的短期医疗保险。

　　意外险和住院医疗险的不同之处有两个。一是只管意外不管疾病，二是除了住院，门诊也管。各保险公司在推销意外险时，有的和意外险捆绑销售，有的单独售卖，但无论采取哪种方式，它都应是每一位城乡居民的必备保险。一是意外随时随地都可能发生；二是社保明确规定，交通事故等责任事故不在社保的理赔范围中，如遇交通事故，意外险可以充分发挥它的作用；三是社保门诊报销不仅有起付线，还有报销比例，如北京地区每年1800元以上的部分才能报销50%，而意外险的起付线很低(如100元)或没有，报销比例很高(80%～100%)；最后一点，意外险保费低廉，大家都买得起。

　　合理选择，灵活搭配

　　有社保的人群，基本的健康险规划应包括20万～50万元的重疾险(多份定额给付型住院医疗保险)、2万元左右的意外伤害医疗保险；没有社保的人群，基本的健康险规划应包括30万～60万元的重疾险、费用补偿型住院医疗保险(多份定额给付型住院医疗保险)、5万左右的意外伤害医疗保险。

　　保险规划是有时效性的，不能一蹴而就，而是一个动态调整的过程，每个家庭的保险规划应随着家庭情况的变化，如买房、结婚、生子，或者职业、家庭收入、健康状况的变化，而对原来规划作相应的调整补充，如减额缴清、增加保额等。健康险规划同样如此。在进行健康险规划时，除了上述已经提到的注意事项，还有以下方面需要考虑。

　　重疾险：尽量足额、长期

　　一个完善的医疗保障体系包括社保基本医疗保险与大额医疗互助、单位团体补充医疗保险、个人商业医疗保险以及其他社会救济。按照充足保障金额减去已有保障的办法，算出自己的重疾保额上限。充足保障金额应设在50万～80万元。大多数有社保的人群重疾险额度应该在20万～50万元。家庭经济支柱、没有社保的人、身体较差的人应适当增加保额。

　　重疾险的保险期有长有短，长的终身有效，短的只保1年，另外常见的还有20年、30年、至60岁、至70岁及至88岁等多种。一般说来，保险期越长，保费越贵。在选择重疾险的保险期限时，如果经济条件许可，尽量选择终身有效的，因为如保险期限短，若干年后保险到期想再买，很可能因为年龄和身体的原因被保险公司拒保。

　　住院医疗险：灵活选择搭配

　　在实际理赔中，往往发现，如果被保险人住院时间较短，费用补偿型住院医疗保险比定额给付型住院医疗保险赔付较多；如果被保险人住院时间较长，则结果相反。鉴于社保住院医疗保险有报销起付线，还有自付比例，有社保的人群可以购买少量(档次低或份数少)的费用补偿型住院医疗保险，补贴起付线以下和自付部分；还可以适当购买一定量的定额给付型住院医疗保险，间接补贴自费部分。

　　绝大多数住院医疗保险都是消费型保险，因此，年轻时或经济不宽裕时可以不买或少买，年龄较大时(40岁以后)应多买一些。

　　意外险：因需增加额度

　　对于经常出差、天天驾车、喜欢旅游的人来说，应该适当增加意外伤害医疗保险的额度。

　　链接

　　2007年3月，中国保险行业协会与中国医师协会合作，根据成年人重大疾病保险的特点，对我国重病险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如下：

　　1、 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

　　2、 急性心肌梗塞

　　3、 脑中风后遗症——永久性的功能障碍

　　4、 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

　　5、 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

　　6、 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

　　7、 多个肢体缺失——完全性断离

　　8、 急性或亚急性重症肝炎

　　9、 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

　　10、 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

　　11、 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

　　12、 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

　　13、 双耳失聪——永久不可逆

　　14、 双目失明——永久不可逆

　　15、 瘫痪——永久完全

　　16、 心脏瓣膜手术——须开胸手术

　　17、 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

　　18、 严重脑损伤——永久性的功能障碍

　　19、 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

　　20、 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

　　21、 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

　　22、 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

　　23、 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

　　24、 重型再生障碍性贫血

　　25、 主动脉手术——须开胸或开腹手术

　　规范后，各保险公司销售的以“重疾险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括第1～6种必保疾病。第7～25种疾病由保险公司自行选择。一旦选择，对该种疾病的定义必须与规范定义一致。保险公司也可以在这25种疾病之外增加重大疾病的种类，其定义由各保险公司自行决定。例如，平安保险公司的重大疾病保险就在25种疾病的基础上增加了“严重的多发性硬化”、“严重的Ⅰ型糖尿病”、“侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)”、“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”、“严重的原发性心肌病”共5种疾病。

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